●「手術」とは、次のいずれかに該当する診療行為をいいます。 ①公的医療保険制度における医科診療報酬点数表に、手術料の算定対象として列挙されている診療行為（＊１）。ただし、創傷処理、皮膚切開術、デブリードマン、骨また は関節の非観血的または徒手的な整復術、整復固定術および授動術ならびに抜歯手術を除きます。また疾病手術保険金補償については鼻焼灼術（鼻粘膜、下甲介 粘膜）を除きます。 ②先進医療※に該当する診療行為（＊２） （＊１）①の診療行為には、歯科診療報酬点数表に手術料の算定対象として列挙されている診療行為のうち、医科診療報酬点数表においても手術料の算定対象として 列挙されているものを含みます。 （＊２）②の診療行為は、治療※を直接の目的として、メス等の器具を用いて患部または必要部位に切除、摘出等の処置を施すものに限ります。ただし、診断、検査等を 直接の目的とした診療行為ならびに注射、点滴、全身的薬剤投与、局所的薬剤投与、放射線照射および温熱療法による診療行為を除きます。 ●「乗用具」とは、自動車等※、モーターボート（水上オートバイを含みます。）、ゴーカート、スノーモービル、その他これらに類するものをいいます。 ●「所定の部位」とは、次のいずれかの部位（指、顔面等は含まれません。）をいいます。 ・長管骨（上腕骨、橈骨、尺骨、大腿骨、脛骨および腓骨をいいます。以下同様とします。）または脊柱 ・長管骨に接続する３大関節部分（肩関節、肘関節、手関節、股関節、膝関節および足関節をいいます。）。 ・肋骨または胸骨（鎖骨、肩甲骨は含まれません。）。ただし、体幹部を固定した場合に限ります。 ・顎骨または顎関節。ただし、線副子等で上下顎を一体的に固定した場合に限ります。 ●「親族」とは、６親等内の血族、配偶者※および３親等内の姻族をいいます。 ●「診断確定」とは、医師※による病理組織学的所見（＊１）によってなされたものをいいます。 （注）病理組織学的検査（＊２）が行われない場合には、病理組織学的検査（＊２）が行われなかった理由が明らかであり、その他の所見（＊３）による診断確定の根拠が合理的で あると認められるときに限り、その他の所見（＊３）による診断確定も認めることがあります。 （＊１）病理組織学的所見とは、生検等をいいます。 （＊２）病理組織学的検査とは、生検等をいいます。 （＊３）その他の所見とは、細胞学的検査、臨床検査等により認められる異常所見をいいます。 ●「先進医療」とは、手術※または放射線治療※を受けた時点において、厚生労働省告示に基づき定められている評価療養のうち、別に厚生労働大臣が定めるもの（先進医療 ごとに別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合する病院または診療所において行われるものに限ります。）をいいます。なお、先進医療の対象となる医療技術、医療機関 および適応症等は、一般の保険診療への導入や承認取消等の事由によって、変動します。 ●「その他の変乱」とは、外国の武力行使、革命、政権奪取、内乱、武装反乱その他これらに類似の事変をいいます。 （次ページへつづきます） ●「治療」とは、医師※が必要であると認め、医師が行う治療をいいます。 ●「通院」とは、病院もしくは診療所に通い、または往診、訪問診療もしくはオンライン診療※により、治療※を受けることをいいます。ただし、治療を伴わない、薬剤、診断書、医療 器具等の受領、医療相談等のためのものまたは医師等による受診勧奨は含みません。 ●「溺水」とは、水を吸引したことによる窒息をいいます。 ●「同伴キャディ」とは、被保険者がホールインワン※またはアルバトロス※を達成したゴルフ場※に所属し、被保険者のゴルフ競技の補助者としてホールインワンまたはアルバトロスを 達成した時に使用していたキャディをいいます。 ●「同伴競技者」とは、被保険者がホールインワン※またはアルバトロス※を達成した時に、被保険者と同一組で競技していた方をいいます。 ●「入院」とは、自宅等での治療※が困難なため、病院または診療所に入り、常に医師※の管理下において治療に専念することをいいます。 ●「配偶者」とは、婚姻の相手方をいい、婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情（内縁関係）にある方および戸籍上の性別が同一であるが婚姻関係と異な らない程度の実質を備える状態にある方を含みます。 ●「発病」とは、医師※が診断（＊）した発病をいいます。ただし、先天性異常については、医師が診断したことによりはじめて発見されることをいいます。 （＊）人間ドックや定期健康診断での指摘を含みます。 ●「病気」とは、被保険者が被ったケガ※以外の身体の障害をいいます。なお、被保険者が病気によって被ったケガについては、病気として取り扱います。 ●「放射線治療」とは、次のいずれかに該当する診療行為をいいます。 ①公的医療保険制度における医科診療報酬点数表に、放射線治療料の算定対象として列挙されている診療行為 ②先進医療※に該当する放射線照射または温熱療法による診療行為 （注）①の診療行為には、歯科診療報酬点数表に放射線治療料の算定対象として列挙されている診療行為のうち、医科診療報酬点数表においても放射線治療料の算定 対象として列挙されている診療行為を含みます。 ●「ホールインワン」とは、各ホールの第１打が直接カップインすることをいいます。 ●「保険価額」とは、保険の対象に損害が発生した地および時における保険の対象の価額をいいます。 ●「未婚」とは、これまでに婚姻歴がないことをいいます。 ●「免責金額」とは、支払保険金の計算にあたって損害または費用の額から差し引く金額で、自己負担となる金額をいいます。 ●「目撃」とは、被保険者が打ったボールがホールにカップインしたことを、その場で確認することをいいます。例えば、ショットからカップインまでのボールの行方を連続して目 視せずに、達成後にボールがカップインした状態のみ目視した場合は該当しません。 ●「要介護状態（要介護３以上の状態）」とは、次のいずれかに該当する状態をいいます。 ①公的介護保険制度※の第１号被保険者（６５才以上） 要介護３以上の要介護認定の効力が生じた状態 ②公的介護保険制度の第２号被保険者（４０才以上６５才未満） 要介護３以上の要介護認定の効力が生じた状態。ただし、原因が公的介護保険制度の要介護認定等の対象となる特定疾病（初老期における認知症等の１６疾病）に 該当しない場合は、要介護３以上に相当する約款所定の寝たきりまたは認知症により介護が必要な状態とします。 ③公的介護保険制度の被保険者以外（４０才未満） 要介護３以上に相当する約款所定の寝たきりまたは認知症により介護が必要な状態 ＜ご加入にあたっての注意事項＞ ●ご加入いただいた後にお届けする加入者証は、内容をご確認のうえ、大切に保管してください。 ●＜経営破綻した場合等の保険契約者の保護について＞ ・引受保険会社の経営が破綻した場合など保険会社の業務または財産の状況の変化によって、ご加入時にお約束した保険金・解約返れい金等のお支払いが一定期 間凍結されたり、金額が削減されたりすることがあります。 ・損害保険会社が経営破綻した場合に保険契約者等を保護する目的で、「損害保険契約者保護機構」があり、引受保険会社も加入しています。この保険は「損害保 険契約者保護機構」の補償対象であり、損害保険会社が破綻した場合でも、次のとおり補償されます。 【団体総合生活補償保険（標準型）】 保険金、解約返れい金等は８０％まで補償されます。ただし、破綻前に発生した事故および破綻時から3か月までに発生した事故による保険金は１００％補償されます。 【団体総合生活補償保険（ＭＳ＆ＡＤ型】 【病気の補償】 保険金、解約返れい金等は９０％まで補償されます。ただし、破綻前に発生した事故による保険金は１００％補償されます。 【上記以外の補償】 保険金、解約返れい金等は補償されます。補償割合については、引受保険会社または代理店・扱者までお問合わせください。 ●この保険は大同特殊鋼株式会社が保険契約者となる団体契約です。被保険者が保険料を負担される場合、保険契約者が保険料をとりまとめのうえ引受保険会社に 払い込みます。なお、保険契約者が引受保険会社に保険料を払い込まなかった場合には、保険契約が解除され保険金が支払われないことがあります。また、保険契約 者または被保険者がご加入の取消等をされた場合、引受保険会社は返還保険料を保険契約者に返還します。 ●お客さまのご加入内容が登録されることがあります。損害保険制度が健全に運営され、死亡保険金、後遺障害保険金、入院保険金、通院保険金等のお支払いが正 しく確実に行われるよう、これらの保険金のある保険契約について、一般社団法人 日本損害保険協会が運営する契約内容登録制度への登録を実施しております。 ●この保険の保険期間は１年間となります。保険金請求状況等によっては、保険期間終了後、継続加入できないことや補償内容を変更させていただくことがあります。あら かじめご了承ください。 ＜自動継続の取扱いについて＞ ●前年からご加入の皆さまについては、ご加入内容の変更や継続停止のご連絡がない場合、今回の募集においては前年ご加入の内容に応じた型・口数での自動継続加 入の取扱いとさせていただきます。（年令の進行により保険料表の年令区分が変わる場合は、ご継続時のご年令による保険料となりますのでご了承ください。） ＜保険金をお支払いする場合に該当したときの引受保険会社へのご連絡＞ ●保険金をお支払いする場合に該当したときは、代理店・扱者または引受保険会社までご連絡ください。保険金請求の手続につきまして詳しくご案内いたします。なお、保 険金をお支払いする場合に該当した日から３０日以内にご連絡がない場合、もしくは知っている事実を告げなかった場合、または事実と異なることを告げた場合は、引受 保険会社はそれによって被った損害の額を差し引いて保険金をお支払いすることがあります。 28 ＜保険金支払いの履行期＞ ●引受保険会社は、保険金請求に必要な書類（＊１）をご提出いただいてからその日を含めて３０日以内に、保険金をお支払いするために必要な事項の確認（＊２）を終えて 保険金をお支払いします。（＊３） （＊１）保険金請求に必要な書類は、「保険金のご請求時にご提出いただく書類」をご参照ください。代理請求人が保険金を請求される場合は、被保険者が保険金を 請求できない事情を示す書類をご提出いただきます。 （＊２）保険金をお支払いする事由の有無、保険金をお支払いしない事由の有無、保険金の額の算出、保険契約の効力の有無、その他引受保険会社がお支払いすべ き保険金の額の確定のために確認が必要な事項をいいます。 （＊３）必要な事項の確認を行うために、警察などの公の機関の捜査結果の照会、医療機関など専門機関の診断結果の照会、災害救助法が適用された被災地にお ける調査、日本国外における調査等が必要な場合には、普通保険約款・特約に定める日数までに保険金をお支払いします。この場合、引受保険会社は確認が 必要な事項およびその確認を終える時期を被保険者または保険金を受け取るべき方に通知します。 （前のページからのつづき） （ケガの補償・病気の保険共通） ＜保険金のご請求時にご提出いただく書類＞ ●被保険者または保険金を受け取るべき方（これらの方の代理人を含みます。）が保険金の請求を行う場合は、事故受付後に引受保険会社が求める書類をご提出いただき ます。ご不明な点については、代理店・扱者または引受保険会社までお問合わせください。 【ご提出いただく書類】 以下の書類のうち引受保険会社が求めるもの ・引受保険会社所定の保険金請求書 ・引受保険会社所定の同意書 ・事故原因・損害状況に関する資料 ・被保険者またはその代理人の保険金請求であることを確認するための資料（住民票、戸籍謄本 等） ・引受保険会社所定の診断書 ・診療状況申告書 ・公の機関（やむを得ない場合は第三者）等の事故証明書 ・死亡診断書 ・他から支払われる損害賠償金・保険金、給付金等の額を確認する書類 ・損害賠償の額および損害賠償請求権者を確認する書類 ・引受保険会社所定の事故内容報告書、損害または費用の発生を確認する書類およびその他これらに類する書類 事故の内容、損害額等に応じて上記の書類以外の書類をご提出いただくようお願いすることがあります。 ＜代理請求人について＞ ●高度障害状態となり、意思能力を喪失した場合など、被保険者に保険金を請求できない事情があり、かつ、保険金を受け取るべき被保険者の代理人がいない場 合には、引受保険会社の承認を得て、その被保険者と同居または生計を共にする配偶者（＊）等（以下「代理請求人」といいます。詳細は（注）をご参照ください。）が 保険金を請求できることがあります。詳細は代理店・扱者または引受保険会社までお問合わせください。また、本内容については、代理請求人となられる方にも必ず ご説明ください。 （注）①「被保険者と同居または生計を共にする配偶者（＊）」 ②上記①に該当する方がいないまたは上記①に該当する方に保険金を請求できない事情がある場合 「被保険者と同居または生計を共にする３親等内の親族」 ③上記①、②に該当する方がいないまたは上記①、②に該当する方に保険金を請求できない事情がある場合 「上記①以外の配偶者（＊）」または「上記②以外の３親等内の親族」 （＊）法律上の配偶者に限ります。 ●法律上の賠償責任などを負担することによって被った損害を補償する特約の対象となる賠償事故の示談交渉については、事前に引受保険会社へご相談ください。 なお、あらかじめ引保険会社の承認を得ないで損害賠償責任を認めたり、賠償金などを支払われた場合には、保険金をお支払いできないことなどがありますのでご注意くださ い。 ＜示談交渉サービス＞ 日本国内において発生した、日常生活賠償特約の対象となる賠償事故について被保険者のお申出により、引受保険会社は原則として被保険者のために示談交 渉をお引受けいたします。なお、示談交渉をお引受けした場合でも、話合いでの解決が困難な場合等、引受保険会社は必要に応じ被保険者の同意を得たうえで 弁護士に対応を依頼することがあります。また、日本国内において発生した賠償事故で保険金をお支払いする場合、被害者が保険金相当の損害賠償額を引受保 険会社へ直接請求することもできます。 ＜示談交渉を行うことができない主な場合＞ 次の場合には、引受保険会社は相手の方との示談交渉を行うことができませんので、ご注意ください。 なお、その場合でも、円満な解決に向けたご相談に応じます。 ○1回の事故につき、被保険者が負担する法律上の損害賠償責任の額が日常生活賠償特約で定める保険金額を明らかに超える場合 ○相手の方が引受保険会社との交渉に同意されない場合 ○相手の方との交渉に際し、正当な理由なく被保険者が引受保険会社への協力を拒んだ場合 ○被保険者に対する損害賠償請求に関する訴訟が日本国外の裁判所に提起された場合 ●柔道整復師（接骨院、整骨院等）による施術の場合、通院日数の認定にあたっては、傷害の部位や程度に応じ、医師の治療に準じて認定し、お支払いします。また、鍼 （はり）・灸（きゅう）・マッサージなどの医療類似行為については、医師の指示に基づいて行われた施術のみ、お支払いの対象となります。 ＜税法上の取扱い＞（２０２６年７月現在） ●払い込んでいただく保険料のうち、疾病保険金部分の保険料等は生命保険料控除のうち介護医療保険料控除の対象となり、所得税について最高40,000円まで、住民税 について最高28,000円までが毎年の課税対象額から控除されます。 （注１）傷害保険金部分の保険料等は、保険料控除の対象となりません。特に、「ケガのみ」の型の場合、保険料控除の対象となる保険料はありませんので、ご注意ください。 （注２）なお、この取扱いは今後の税制改正によっては変更となる場合がありますので、ご注意ください。 29
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