（病気の保険） 保険金をお支払いしない主な場合 保険金の種類 ＜「保険金をお支払いする場合」の①の場合＞ ●保険契約者、被保険者、補償対象者または保険金を受け取るべき方の故意または重大な過失によるケガ※ ●闘争行為、自殺行為または犯罪行為によるケガ ●自動車等※の無資格運転、飲酒運転※または麻薬等を使用しての運転中のケガ ●脳疾患、病気※または心神喪失によるケガ ●妊娠、出産、早産または流産によるケガ ●引受保険会社が保険金を支払うべきケガの治療※以外の外科的手術その他の医療処置によるケガ ●戦争、その他の変乱※、暴動によるケガ（テロ行為によるケガは、条件付戦争危険等免責に関する一部修正特約により、保険 金の支払対象となります。） ●地震もしくは噴火またはこれらを原因とする津波によるケガ ●核燃料物質等の放射性・爆発性等によるケガ ●原因がいかなるときでも、頸（けい）部症候群※、腰痛その他の症状を訴えている場合に、それを裏付けるに足りる医学的他覚所 見のないもの※ ●別記の「補償対象外となる運動等」を行っている間のケガ ●乗用具※を用いて競技等※をしている間のケガ など ＜「保険金をお支払いする場合」の②または③の場合＞ ●保険契約者、補償対象者または保険金を受け取るべき方の故意または重大な過失による病気※ ●闘争行為、自殺行為または犯罪行為による病気 ●精神障害（＊１）およびそれによる病気 ●戦争、その他の変乱※、暴動による病気（テロ行為による病気は、条件付戦争危険等免責に関する一部修正特約により、保険 金の支払対象となります。）（＊２） ●核燃料物質等の放射性・爆発性等による病気（＊２） ●麻薬等の使用による病気（ただし、治療を目的として医師※が麻薬等を用いた場合は、保険金をお支払いします。） ●健康に関する告知のご回答等により補償対象とならない病気（加入者証等に記載されます。）により入院※された場合 など （注）保険期間の開始時（＊３）より前に発病※した病気（＊４）については保険金をお支払いしません。 ただし、この特約をセットしたご契約に継続加入された場合で、補償対象者が死亡の直接の原因となった病気（＊４）を発病した 時が、その病気により補償対象者が死亡された日からご加入の継続する期間を遡及して１年以前であるときは、葬祭費用保 険金をお支払いします。 （＊１）「精神障害」とは、平成６年１０月１２日総務庁告示第７５号に定められた分類項目中の分類コードＦ００からＦ９９に規定さ れたものとし、分類項目の内容については、厚生労働省大臣官房統計情報部編「疾病、傷害および死因統計分類提要 ＩＣＤ－１０（２００３年版）準拠」によります。 ＜支払対象外となる精神障害の例＞ 認知症、アルコール依存、薬物依存、統合失調症、人格障害、気分障害、知的障害 など （＊２）これにより発生した保険金支払事由に該当した被保険者の数の増加がこの保険の計算の基礎に及ぼす影響が少ないと引 受保険会社が認めた場合は、保険金の全額または一部をお支払いすることがあります。 （＊３）この特約をセットしたご契約に継続加入された場合は、継続加入してきた最初のご契約の保険期間の開始時をいいます。 （＊４）その病気と医学上因果関係がある病気※を含みます。 葬祭費用保険金 ★葬祭費用補償特約 ●保険契約者、被保険者または保険金を受け取るべき方の故意または重大な過失によるケガ※や病気※ ●闘争行為、自殺行為または犯罪行為によるケガや病気 ●自動車等※の無資格運転、飲酒運転※または麻薬等を使用しての運転中のケガ ●脳疾患、病気※または心神喪失によるケガ ●妊娠、出産、早産または流産によるケガ ●引受保険会社が保険金を支払うべきケガの治療※以外の外科的手術その他の医療処置によるケガ ●戦争、その他の変乱※、暴動によるケガ（テロ行為によるケガは、条件付戦争危険等免責に関する一部修正特約により、保険 金の支払対象となります。） ●地震もしくは噴火またはこれらを原因とする津波によるケガ ●核燃料物質等の放射性・爆発性等によるケガ ●原因がいかなるときでも、頸（けい）部症候群※、腰痛その他の症状を訴えている場合に、それを裏付けるに足りる医学的他覚所 見のないもの※ ●別記の「補償対象外となる運動等」を行っている間のケガ ●別記の「補償対象外となる職業」に従事中のケガ ●乗用具※を用いて競技等※をしている間のケガ ●精神障害（＊１）およびそれによる病気 ●戦争、その他の変乱※、暴動による病気（テロ行為による病気は、条件付戦争危険等免責に関する一部修正特約により、保険 金の支払対象となります。）（＊２） ●核燃料物質等の放射性・爆発性等による病気（＊２） ●麻薬等の使用による病気（ただし、治療を目的として医師※が麻薬等を用いた場合は、保険金をお支払いします。） ●妊娠または出産（異常妊娠、異常分娩または産褥（じょく）期の異常（＊３）の場合は、保険金をお支払いします。） ●健康に関する告知のご回答等により補償対象とならない病気（＊４）（加入者証等に記載されます。） など （注）保険期間の開始時（＊５）より前に被ったケガまたは発病※した病気（＊４）については保険金をお支払いしません。 ただし、先進医療（＊６）、拡大治験（＊７）または患者申出療養（＊８）に伴う費用を補償する加入タイプに継続加入された場合で、ケガ の原因となった事故発生の時または病気を発病した時が、そのケガまたは病気による先進医療、拡大治験または患者申出療養を 開始された日からご加入の継続する期間を遡及して１年以前であるときは、保険金をお支払いします。 （＊１）「精神障害」とは、平成６年１０月１２日総務庁告示第７５号に定められた分類項目中の分類コードＦ００からＦ０９またはＦ ２０からＦ９９に規定されたもの以外とし、分類項目の内容については、厚生労働省大臣官房統計情報部編「疾病、傷害 および死因統計分類提要 ＩＣＤ－１０（２００３年版）準拠」によります。（特定精神障害補償特約（自動的にセットされま す。）のセット後の内容となります。） ＜支払対象外となる精神障害の例＞ アルコール依存、薬物依存 など （＊２）これにより発生した保険金支払事由に該当した被保険者の数の増加がこの保険の計算の基礎に及ぼす影響が少ないと引 受保険会社が認めた場合は、保険金の全額または一部をお支払いすることがあります。 （＊３）「異常妊娠、異常分娩または産褥（じょく）期の異常」とは、平成６年１０月１２日総務庁告示第７５号に定められた分類項 目中の分類コードＯ００からＯ７９まで、Ｏ８１からＯ９９までに規定されたものとし、分類項目の内容については厚生労働省 大臣官房統計情報部編「疾病、傷害および死因統計分類提要 ＩＣＤ－１０（２００３年版）準拠」によります。 （＊４）その病気と医学上因果関係がある病気※を含みます。 （＊５）先進医療、拡大治験または患者申出療養に伴う費用を補償する加入タイプに継続加入された場合は、継続加入してきた 最初のご契約の保険期間の開始時をいいます。 （＊６）「先進医療」とは、治療を受けた日現在において、厚生労働省告示に基づき定められている評価療養のうち、別に厚生労働 大臣が定めるもの（先進医療ごとに別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合する病院または診療所において行われるも のに限ります。）をいいます。 （＊７）「拡大治験」とは医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律（昭和３５年法律第１４５号） 第２条第１７項に規定する治験に係る診療のうち、人道的見地から実施される治験（＊９）をいいます。 （＊８）「患者申出療養」とは厚生労働省告示に基づき定められている患者申出療養をいいます。ただし、その療養を適切に実施で きるものとして厚生労働大臣に個別に認められた病院または診療所において行われるものに限ります。 先進医療・拡大治験・患者申 出療養費用保険金 ★先進医療・拡大治験・患者 申出療養費用保険金補償特 約 ☆特定精神障害補特約セット （前のページからのつづき） （次ページへつづきます） 26 （病気の保険） 特約の説明 セットする特約 保険金をお支払いしない場合のうち「戦争、その他の変乱※、暴動」については、テロ行為はお支払いの対象となります。テ ロ行為とは、政治的、社会的もしくは宗教・思想的な主義・主張を有する団体・個人またはこれと連帯するものがその主義・ 主張に関して行う暴力的行動をいいます。 条件付戦争危険等免責に関 する一部修正特約 （自動セット） 疾病手術保険金について、入院※中に受けた手術※の場合のお支払額を、［疾病入院保険金日額］×２０に変更します。 疾病手術保険金等支払倍 率変更特約（ＰＳ型 ） （☆）疾病保険金（疾病入院保険金、疾病手術保険金、疾病放射線治療保険金、疾病通院保険金）、疾病入院時一時金 【継続加入において、継続前後でご契約のお支払条件が異なる場合のご注意】 病気※を補償する加入タイプ（＊１）に継続加入の場合で、被保険者が疾病入院（＊２）の原因となった病気（＊３）を発病※した時がこの保険契約の保険期間の開始時より前であると きは、保険金のお支払額は次の①または②の金額のうち、いずれか低い額となります。 ①病気を発病した時の保険契約のお支払条件で算出した金額 ②この保険契約のお支払条件で算出した金額 ただし、病気（＊３）を発病した時が、その病気による疾病入院（＊２）を開始された日からご加入の継続する期間を遡及して１年以前であるときは、②により算出した額をお支払いし ます。 （＊１）疾病入院時一時金においては、「この特約をセットしたご契約」と読み替えます。 （＊２）疾病入院保険金の支払いを伴わない疾病手術保険金または疾病放射線治療保険金の場合は、それぞれ「手術」、「放射線治療」と読み替えます。 （＊３）疾病入院（＊２）の原因となった病気と医学上因果関係がある病気※を含みます。 （前のページからのつづき） （ケガの補償・病気の保険共通） 【※印の用語のご説明】（団体総合生活補償保険（標準型）、団体総合生活補償保険（ＭＳ＆ＡＤ型）） ●「アルバトロス」とは、ホールインワン※以外で、各ホールの基準打数よりも３つ少ない打数でカップインすることをいいます。 ●「医学上因果関係がある病気」とは、医学上重要な関係にある一連の病気※をいい、病名を異にする場合であってもこれを同一の病気として取り扱います。たとえば、高血圧 症とこれに起因する心臓疾患または腎臓疾患等をいいます。 ●「医学的他覚所見のないもの」とは、被保険者が自覚症状を訴えている場合であっても、脳波所見、理学的検査、神経学的検査、臨床検査、画像検査、眼科・耳鼻科検 査等によりその根拠を客観的に証明することができないものをいいます。 ●「医師」とは、被保険者以外の医師をいいます。 ●「１回の疾病入院」とは、疾病入院の退院日の翌日（＊）からその日を含めて１８０日を経過する日までに、その疾病入院の原因となった病気※（これと医学上因果関係がある 病気※を含みます。）によって再度疾病入院に該当した場合には、前の疾病入院と後の疾病入院を合わせて「１回の疾病入院」として取り扱います。 （＊）疾病入院時一時金においては、「退院日の翌日」を「退院日」と読み替えます。 ●「飲酒運転」とは、道路交通法第６５条（酒気帯び運転等の禁止）第１項に定める酒気を帯びた状態で自動車等※を運転することをいいます。 ●「オンライン診療」とは、医師と患者の間において、情報通信機器を通して患者の診察および診断を行い、診断結果の伝達、処方等の診療行為をリアルタイムにより行うことを いいます。ただし、リアルタイムの視覚および聴覚の情報を含む情報通信手段による場合に限ります。なお、電話診療は含みません。 ●「がん」とは、特約に定めるがん（悪性新生物）をいい、上皮内新生物を含みます。 ●「ギプス等」とは、ギプス（キャスト）、ギプスシーネ、ギプスシャーレ、副子（シーネ、スプリント）固定、創外固定器、ＰＴＢキャスト、ＰＴＢブレース（下腿骨骨折後に装着したものに つき、骨癒合に至るまでの医師が装着を指示した期間が診断書上明確な場合に限ります。）、線副子等（上下顎を一体的に固定した場合に限ります。）およびハローベストを いいます。 ●「競技等」とは、競技、競争、興行（＊）または試運転をいいます。また、競技場におけるフリー走行など競技等に準ずるものを含みます。 （＊）いずれもそのための練習を含みます。 ●「頸(けい)部症候群」とは、いわゆる「むちうち症」をいいます。 ●「ケガ」とは、急激かつ偶然な外来の事故によって身体に被った傷害をいいます。 「急激」とは、「事故が突発的で、傷害発生までの過程において時間的間隔がないこと」を意味します。 「偶然」とは、「保険事故の原因または結果の発生が被保険者にとって予知できない、被保険者の意思に基づかないこと」を意味します。 「外来」とは、「保険事故の原因が被保険者の身体外部からの作用によること、身体に内在する疾病要因の作用でないこと」を意味します。 「傷害」には、身体外部から有毒ガスまたは有毒物質を偶然かつ一時に吸入、吸収または摂取した場合に急激に発生する中毒症状（＊１）を含み、次のいずれかに該当するも のを含みません。 ①細菌性食中毒（＊２） ②ウイルス性食中毒（＊２） （＊１）継続的に吸入、吸収または摂取した結果発生する中毒症状を除きます。 （＊２）食中毒補償特約がセットされている場合は、お支払いの対象となります。ただし、傷害死亡保険金については、約款所定の条件に該当した特定の時間帯ま たは特定の場所にいる間（就業中（通勤途上を含みます。）、学校等の管理下中、旅行中（日帰りの国内旅行は含みません。）、団体の管理下中、行事参 加中、施設内入場中等）において細菌性食中毒またはウイルス性食中毒の原因となった食物を摂取した場合に限り傷害保険金をお支払いします。 ●「公的介護保険制度」とは、介護保険法に基づく介護保険制度をいいます。 ●「後遺障害」とは、治療※の効果が医学上期待できない状態であって、被保険者の身体に残された症状が将来においても回復できない機能の重大な障害に至ったものまたは 身体の一部の欠損をいいます。ただし、被保険者が症状を訴えている場合であっても、それを裏付けるに足りる医学的他覚所見のないもの※を除きます。 ●「誤嚥（えん）」とは、食物、吐物、唾液等が誤って気管内に入ることをいいます。 ●「ゴルフ場」とは、ホールインワン・アルバトロス費用補償特約（団体総合生活補償保険用）においては、日本国内に所在するゴルフ競技を行うための有料の施設で、９ホール 以上を有するものをいいます。 ●「再調達価額」とは、損害が発生した時の発生した場所における保険の対象と同一の構造、質、用途、規模、型、能力のものを再取得するのに必要な金額をいいます。なお、 再取得に必要な額は、被害物を購入したときの金額より低い金額となる場合があります。 ●「自動車等」とは、自動車または原動機付自転車をいいます。 ●「支払限度日数」とは、支払対象期間※内において、支払いの限度となる日数をいい、それぞれについて、加入者証等記載の期間または日数とします。 ●「支払対象期間」とは、支払いの対象となる期間をいい、それぞれについて、加入者証等記載の期間または日数をいいます。なお、入院※が中断している期間がある場合には、 その期間を含む継続した期間をいいます。 特約固有の「医師」の範囲 特約名称 補償対象者以外の医師 葬祭費用補償特約 保険契約者、被保険者または保険金を受け取るべき方以外の医師 介護一時金支払特約 適用される保険金の名称 ・疾病入院保険金 ・疾病通院保険金 適用される保険金の名称 ・疾病入院保険金 ・疾病通院保険金 保険金をお支払いしない主な場合 保険金の種類 （＊９）「人道的見地から実施される治験」とは医薬品の臨床試験の実施の基準に関する省令（平成９年厚生省令第２８号） 第２条第２９項、医療機器の臨床試験の実施の基準に関する省令（平成１７年厚生労働省令第３６号）第２条第２９ 項または再生医療等製品の臨床試験の実施の基準に関する省令（平成２６年厚生労働省令第８９号）第２条第２９ 項に規定する拡大治験をいいます。 先進医療・拡大治験・患者申出 療養費用保険金 ★先進医療・拡大治験・患者申 出療養費用保険金補償特約 ☆特定精神障害補特約セット 疾病保険金の「保険金をお支払いしない主な場合」と同じ。ただし、（注）および（＊５）の「病気を補償する加入タイプ」を「この特 約をセットしたご契約」と読み替えます。 疾病入院時一時金 ★疾病入院時一時金補償特約 ☆特定精神障害補償特約セット 【特約の説明】 欄外（☆）参照 27
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