【団体総合生活補償保険（ＭＳ＆ＡＤ型） 健康状況告知書ご入力・ご記入のご案内（必ずお読みください） 以下の注意点をお読みいただき、インターネットのお手続き画面または加入申込票の「健康状況告知書質問事項回答欄」にご入力・ご記入ください。 ○継続加入の場合で、保険責任を加重（＊）することなくご継続いただく場合には、あらためて健康に関する告知をいただく必要はありません。 （＊） 保険金額の増額、支払限度日数の延長等、疾病に関する補償を拡大することをいいます。 １．健康に関する告知の重要性 健康状況について告知いただく内容は、引受保険会社が公平な引受判断を行うための重要な事項です。必ず被保険者（補償の対象者）ご自身（ＷＥＢでお申込いた だく場合はお申込人）が、ありのままを正確に漏れなくご回答ください。 （注）告知時における年令が満１５才未満の場合には、親権者のうちのいずれかの方がご回答ください。 ２．正しく告知されなかった場合のお取扱い 「健康状況告知書質問事項」について、事実を告知されなかったり、事実と違うことを告知された場合には、ご加入内容が解除または取消しとなり、保険金をお支払 いできないことがあります。 ３．書面によるご回答のお願い ・代理店・扱者には告知受領権があり、代理店・扱者に対して告知いただいた事項は、引受保険会社に告知いただいたものとなります。 ・代理店・扱者への口頭によるご回答では、健康状況を告知いただいたことになりません。必ずインターネットのお手続き画面または加入申込票の「健康状況告知書 質問事項回答欄」へのご入力・ご記入にてご回答いただきますようお願いします。 ４．健康に関する告知が必要な方 ・「疾病補償」または「本人介護補償」に新たにお申込みいただく方、および継続して加入される場合で保険金額の増額など補償内容を拡大するご加入内容のご変 更を伴う方は、健康に関する告知をいただく必要があります。 ・健康に関する告知をされる方におかれましては、ご加入後の補償内容に応じた質問事項にご回答いただきますようお願いします。ご回答いただく質問事項は以 下のとおりです。 ５．現在のご契約を解約･減額され、新たにご加入を検討されているお客さまへ ※詳しくは重要事項のご説明（注意喚起情報）をご覧ください。 現在のご契約を解約・減額され、新たにご加入される場合も、新規にご加入される場合と同様に「健康状況告知書質問事項」にご回答いただく必要があります。 現在の健康状況等によっては、ご加入いただけないことがあります。また、正しく告知をされなかった場合にはご加入内容が解除または取消しとなることがあります。 ６．保険期間の開始前の発病等のお取扱い お取扱い 特約の名称 ご加入をお引受けした場合でも、ご加入時（＊１）より前に発病した病気（＊２）については保険金をお支払いしません。こ のお取扱いは、健康に関する告知に誤りがない場合でも例外ではありませんので、ご注意ください。 なお、継続加入である場合で、病気を発病した時が、疾病入院を開始された日（＊３）からご加入の継続する期間を遡及 して１年以前であるときは保険金をお支払いすることがあります。 疾病補償特約 疾病入院時一時金補償特約 ご加入をお引受けした場合でも、ご加入時（＊１）より前に被ったケガまたは発病した病気（＊２）については保険金をお支 払いしません。このお取扱いは、健康に関する告知に誤りがない場合でも例外ではありませんので、ご注意ください。 なお、継続加入である場合で、ケガの原因となった事故発生の時または病気を発病した時が、先進医療、拡大治験ま たは患者申出療養を開始された日からご加入の継続する期間を遡及して１年以前であるときは保険金をお支払いす ることがあります。 先進医療・拡大治験・患者申出療 養費用保険金補償特約 ご加入をお引受けした場合でも、ご加入時（＊１）より前に発病した三大疾病（＊４）については保険金をお支払いしません。 このお取扱いは、健康に関する告知に誤りがない場合でも例外ではありませんので、ご注意ください。 なお、継続加入である場合で、三大疾病を発病した時が、がんと診断確定された日または急性心筋梗塞もしくは脳卒 中による入院を開始された日からご加入の継続する期間を遡及して１年以前であるときは保険金をお支払いすること があります。 三大疾病診断保険金補償（待機 期間不設定型）特約 ご加入をお引受けした場合でも、ご加入時（＊１）より前に被ったケガまたは発病した病気（＊２）については保険金をお支 払いしません。このお取扱いは、健康に関する告知に誤りがない場合でも例外ではありませんので、ご注意ください。 なお、継続加入である場合で、病気を発病した時が、死亡された日からご加入の継続する期間を遡及して１年以前で あるときは保険金をお支払いすることがあります。 葬祭費用補償特約 ご加入をお引受けした場合でも、ご加入時（＊１）より前に要介護状態の原因となった事由が発生していた場合は、保険 金をお支払いしません。このお取扱いは、健康に関する告知に誤りがない場合でも例外ではありませんので、ご注意 ください。 なお、継続加入である場合で、要介護状態の原因となった事由が発生した時が、その事由による要介護状態が開始し た日からご加入の継続する期間を遡及して１年以前であるときは保険金をお支払いすることがあります。 介護一時金支払特約 本人介護 回答が必要な質問事項（○：回答要、×：回答不要） ご加入後の補償内容（○：あり、×：なし） 質問３ 質問２ 質問１ 本人介護補償 疾病補償 ○ ○ ○ ○ ○ × ○ ○ × ○ 特約の名称 項目名 疾病補償特約 疾病補償 三大疾病診断保険金補償（待機期間不設定型）特約 疾病入院時一時金補償特約 先進医療・拡大治験・患者申出療養費用保険金補償特約 葬祭費用補償特約 介護一時金支払特約 本人介護補償 ・「健康状況告知書質問事項」のご回答に「はい」がある場合、以下の疾病に関する補償にはご加入いただけません。 本人介護 （＊１）新規にご加入される場合は「この保険契約のご加入時」、同一の保険金を補償する加入タイプを継続加入される場合は、「継続加入してきた最初のその 保険金を補償する加入タイプのご加入時」をいいます。 （＊２）その病気と医学上因果関係がある病気を含みます。発病日は医師の診断（人間ドックや定期健康診断での指摘を含みます。）によります。 （＊３）疾病入院保険金の支払いを伴わない疾病手術保険金または疾病放射線治療保険金の場合は、それぞれ「手術を開始された日」、「放射線治療を開始さ れた日」と読み替えます。 （＊４）三大疾病が急性心筋梗塞または脳卒中の場合、その急性心筋梗塞または脳卒中と医学上因果関係がある病気を含みます。発病日は医師の診断（人間 ドックや定期健康診断での指摘を含みます。）によります。 14 特定の疾病・症状群について保険金をお支払いしない条件でご加入されているお客さまへ ７．その他ご留意いただく点 ・ご加入のお申込後または保険金のご請求の際、引受保険会社の社員または引受保険会社で委託した確認担当者が健康状況の告知内容等を確認させてい ただく場合があります。 ・「健康状況告知書質問事項」にご回答いただいた後に、万一、告知内容の漏れ・誤りに気づかれた場合は代理店・扱者または引受保険会社までご連絡くださ い。告知内容の訂正の手続きをご案内します。ただし、お申出内容によっては訂正をお受けできずご加入をそのままご継続いただけない場合があります。 ・継続加入していただいているお客さまは、特定の疾病・症状群について保険金をお支払いしない条件で加入されている場合があります。現在ご 加入いただいているご契約の加入者証や、インターネットのお手続き画面または加入申込票の「特定疾病対象外欄」に表示されている疾病コー ドに属する疾病・症状群（＊）については、保険金をお支払いしません。この条件の各特約における取扱いは、次のとおりです。 （＊）お支払対象外となる疾病コードと医学上因果関係が認められる疾病・症状についても対象外となります。 お取扱い 特約の名称 ご継続時には、あらためて現在の健康状況等に応じた告知をしていただくことができます。 なお、保険期間の中途で特定の疾病・症状群について保険金をお支払いしない条件の削 除・変更を行うことはできません。 あらためて告知される場合、告知の結果によって以下いずれかのお取扱いとなります。 ＜告知の結果、お引受けできる場合＞ 特定の疾病・症状群について保険金をお支払いしない条件を削除してご加入いただくこ とができます。 インターネットのお手続き画面または加入申込票の「特定疾病対象外欄」に疾病コード、 疾病・症状名（カナ）が表示されている場合は、以下のとおりご入力・ご記入ください。 なお、条件を削除してご継続いただいた場合でも、保険金のお支払有無は、発病時点の 保険契約の条件で判断することがあります。 ＜告知の結果、お引受けできない場合＞ ご加入をご継続いただくことができません。 疾病補償特約 三大疾病診断保険金補償（待機期間不設定型）特約 疾病入院時一時金補償特約 介護一時金支払特約 先進医療・拡大治験・患者申出療養費用保険金補償 特約 葬祭費用補償特約 本人介護 【保険金をお支払いしない条件を削除する場合の記入方法】 インターネットのお手続き画面または加入申込票の疾病コード、疾病・症状名（カナ）を 二重線で削除し、訂正署名をしたうえで、ご加入後の補償内容に応じた質問事項にご 回答ください。 ・各疾病コードに属する疾病・症状は、引受保険会社のホームページに記載されている 「疾病・症状一覧表」をご確認ください。右記からアクセスいただけます。 ご確認いただけない場合は、代理店・扱者または引受保険会社までお問合わせください。 R0 ｺｳｼｹﾂｼｮｳ 大同 太郎 ×× ×× ×× 大同 太郎 大同 太郎 15
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